Unir et mener, une bien meilleure devise

BC Medical Journal Volume 48, Number 6, July/August 2006, page 253-254
ÉDITORIAL par le Dr. Brian Day

"Diviser pour régner, une devise. Unir et mener, une bien meilleure."
- Johann Wolfgang von Goethe (1794–1832)

Après avoir gagné la nomination à la présidence de l’AMC, j’ai eu la chance de recevoir plusieurs messages de support et de félicitations – mais aussi l’expression de quelques inquiétudes. Je demeure très respectueux vis-à-vis de mes camarades candidats, qui ont consacré plusieurs années au service de l’AMC et qui, en plusieurs manières, sont davantage qualifiés que je ne le suis pour assumer le rôle de Président de l’AMC. J’ai participé à nombreux forums et débats politiques, siégé à plusieurs tables rondes et donné un nombre considérable d’entretiens relativement à la politique des soins de santé et au rôle des médecins. Et quand on en arrive au sujet de ces derniers, j’ai remarqué une tendance générale qui constitue une barrière majeure à la résolution de nos soucis : nous sommes divisés. Malgré notre objectif commun de pourvoir aux patients d’excellents soins et de maintenir l’enthousiasme à l’intérieur de notre travail, nous semblons incapables d’agir en tant que groupe uni. Je ne veux pas dire ici que ceux qui sont en désaccord avec la philosophie majoritaire doivent tout simplement céder et abandonner leurs principes. Toutefois, la cause principale de notre division provient des ressources (le revenu y compris), et une profession divisée est moins efficace comme groupe de pression. Quand les gouvernements ont mis en vigueur la Loi canadienne sur la santé, ils ont préparé le terrain pour les soins rationnés qui sont aujourd’hui la marque de notre système.

Le modèle actuel du gouvernement qui rémunère les médecins selon des honoraires fixes, combiné aux dépenses dans un marché sans régulation, a mené à une chute du revenu net. Nous avons le pire des deux mondes : alors que nos ressources vont à la baisse, nous sommes obligés de faire face à un nombre et une complexité toujours croissants des services fournis. Les honoraires de la médecine générale sont moins que la demie de ce qui est requis pour une pratique viable et il n’y a aucune chance qu’aucun gouvernement n’augmente les fonds à des niveaux adéquats. Une division satisfaisante de la tarte est impossible si la tarte est trop petite.


« Diviser pour régner » est le scénario auquel nous avons à faire face et dans lequel nous nous retrouvons adversaires dans la négociation, d’abord auprès du gouvernement puis, entre nous, quant à notre valeur relative. Sections, coalitions, universités provinciales et nationales, sociétés et associations (tant académiques que politiques) se retrouvent souvent prises les unes avec les autres à l’intérieur de querelles au sujet de leur agenda individuel. Même les docteurs dans les mêmes disciplines se disputent quant à la valeur relative et au prix de ce qu’ils font. On a besoin d’une action réunie; on a besoin de reconnaître nos différences et de comprendre les nombreuses complexités qui rentrent en ligne de compte alors que nous travaillons vers des solutions.

Les efforts pour maximiser la facturation des services non assurés sont importants puisqu’ils attachent une valeur finie à de tels services. Mais les gains possibles ne sauront pallier au sous financement des services assurées. Ce sont les patients qui souffrent dans ce déficit de financement. Le diagnostic : une LCS périmée qui, au courant des dernières années, a étouffé le progrès et mené à la présente crise. Le traitement : mettre à jour la Loi. De ses cinq principes – complète, universelle, accessible, transférable et publiquement administrée- seulement le dernier est appliqué à l’heure actuelle. Aucun gouvernement n’a jamais défini « médicalement nécessaire ou requis », même si les termes sont largement utilisés dans plusieurs parties de la loi. C’est aberrant que les traitements médicamentés et la dentisterie n’ont jamais été à l’intérieur du principe de complétude. Ce sont les politiciens et les bureaucrates et pas nous qui ont décidé que le diagnostic -mais pas le traitement- d’une pneumonie devrait être couvert, ou encore qu’une contusion à l’orteil pouvait profiter du régime d’assurance maladie, mais qu’une infection aux dents qui pourrait pénétrer le cervelet ne le pouvait pas. Un plan national pour la couverture des frais reliés aux médicaments et aux soins dentaires doit être compris dans le terme « complet ». L’universalité est un concept antisocialiste dans lequel on distribue également les ressources, plutôt que d’y aller d’une vérification des moyens de chacun afin de pouvoir donner relativement plus aux pauvres. Les frais d’utilisateurs et les quotes-parts pour les services de médecins et d’hôpitaux existent dans toutes les parties de notre système, incluant les frais de plâtres, attelles, orthèses, médicaments, béquilles, les soins dentaires et de vue et les frais d’ambulance, pour ne nommer que ceux-ci. Nous facturons même pour les prothèses après les amputations dues au cancer ou pour un larynx à la suite d’une laryngectomie. Des frais similaires pour les utilisateurs existent dans tous les autres pays de l’OCDE et ne conduisent pas au refus de services aux moins privilégiés. Les riches financiers, avocats, gens d’affaires et docteurs devraient payer pour les frais d’utilisateurs et ceux qui ne peuvent se les permettre financièrement ne devraient pas avoir à payer ces derniers frais. Demandez à n’importe quel Québécois (ou à n’importe quel Canadien qui voyage à l’étranger) si leurs soins sont transférables. Questionnez les millions de patients sur les listes d’attente au sujet de l’accessibilité. La LCS a besoin d’être mise à jour afin, d’une part, de faire respecter ses principes qui sont à l’heure actuelle ignorées et afin, d’autre part, d’y ajouter ces trois nouveaux principes :

• Des soins d’excellence et de qualité. Le refus à l’accès à de nouveaux traitements et à de nouvelles technologies largement répandus serait rendu illégal.
  
  
• La transparence et la durabilité. Il devrait être légalement exigé aux gouvernements de livrer les services efficacement et d’en assurer la durabilité. Les frais d’utilisateurs et les quotes-parts sont nécessaires, mais seront écartés pour les citoyens aux faibles revenus. Le budget global de financement serait remplacé par un financement selon la performance.
  
  
• Les enfants ne devraient pas attendre. Aucune exception.

Ces changements sont accessibles et possibles. À travers l’étude des systèmes des pays ayant atteint la plupart ou tous les buts mentionnés plus haut (Suisse, Allemagne, Autriche, France, Belgique, Japon, et autres), nous pouvons apprendre de leurs réussites et de leurs échecs pour ensuite appliquer ces leçons afin de concevoir un meilleur modèle canadien. La privatisation accrue, en soi, ne règlera pas tous les problèmes, mais le nouveau sens de la compétition et de l’indépendance sera une bonne chose à la fois pour les médecins et les patients. Le nouveau financement du secteur privé aidera à renverser le financement par déficit qui caractérise notre modèle canadien.

Il y a plus de 15 ans, les gouvernements, conformément à l’avis d’économistes sur la santé qui est aujourd’hui discrédité, décidaient que les médecins étaient la cause de l’augmentation des soins de santé et coupaient conséquemment le nombre d’admissions dans les écoles de médecine, menant à notre crise actuelle d’approvisionnement en médecins. À 1.9 médecins par 1000 personnes, nous avons le plus bas ratio de médecins des nations développées. Jusqu’à 5 millions de Canadiens manquent d’accès à un médecin de famille. Les efforts présents pour augmenter le nombre d’admissions dans les écoles de médecine ne sont pas suffisants. Nous avons besoin d’incitatifs pour rapatrier les médecins qui ont quitté et pour encourager le retour de milliers qui quittent pour obtenir une éducation médicale à l’étranger. Plusieurs centaines de jeunes canadiens sont dans des écoles de médecine en Irelande, Australie, au Mexique, dans les Caraïbes et ailleurs. Il faut les ramener au pays et considérer le développement privé des écoles de médecine canadienne. Il y a 53 écoles de médecine privées au Etats-Unis parmi lesquelles figurent les prestigieuses Yale, Harvard, Princeton et Stanford. Cependant, la formation et le rapatriement sont choses futiles si nous ne fournissons pas de ressources –telles que des heures en salle d’opération pour les chirurgiens- qui permettent aux jeunes médecins de rester ici et de travailler. N’est-ce pas un système « dysfonctionnel » qui, en dépit d’un manque, force la moitié des chirurgiens orthopédiques et des neurochirurgiens nouvellement gradués à émigrer à l’intérieur de cinq ans?

Finalement, confrontons un instant la réalité quant à l’accès égal pour tous. Il n’y a jamais eu et n’y aura jamais un accès égal à tous dans un pays comme le Canada (possédant la troisième population la plus éparse au monde). Le service égal n’est simplement pas possible dans les régions éloignées (ambulanciers paramédicaux, sous-spécialistes, USI, etc). Même à l’intérieur des villes, tous les médecins ne sont pas égaux, tous les hôpitaux et tous les soins de santé non plus. Dans une société compatissante, nous devons pourvoir aux besoins de ceux qui sont défavorisés et assurer de bons soins de santé de base pour tous. J’espère que la plus grande association de médecins, l’AMC, peut être la force qui unira la profession dans notre quête pour remédier aux erreurs passés des gouvernements et enfin procéder à une mise à jour de la LCS. La politique partisane a bloqué une réforme significative. Le support promis à un système de prestation de soins de santé en situation d’échec devrait être une stratégie de défaite pour tout parti politique. Peut-être que l’AMC, avec le support des médecins et des groupes de médecins à travers le pays, peut convaincre les deux principaux partis politiques que cette question demande un accord et un effort bipartites. On entend souvent de la bouche des défenseurs du statu quo que personne ne devrait voir son accès aux soins de santé refusé sur base d’un facteur tel que la solvabilité. Présentement, les patients se voient l’accès refusé aux soins de santé à cause de l’incapacité du gouvernement à livrer les services. Ces deux questions peuvent être abordées par une profession forte et unie qui insiste pour une réforme.


-BD